Рост распространенности ожирения у взрослого и детского населения многих стран за последние 10 лет составил в среднем 75% и приобрел характер неинфекционной эпидемии. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что почти 40% трудоспособного населения страны имеет избыточную массу тела. Количество детей с ожирением удваивается каждые три десятилетия [19]. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской [7]. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию сосудистых осложнений.

С распространением ожирения множатся связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и другие (рис. 1). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 миллиона человек. Избыточная масса тела в детском возрасте часто трансформируется в ожирение у взрослых, которое, в свою очередь, представляет собой серьезную угрозу для здоровья [10]. Таким образом, отмечаемый эпидемический рост распространения избыточной массы тела и ожирения во всем мире требует серьезного отношения со стороны медицинских, общественных и политических институтов.

Человек за свою многовековую историю развивался в постоянной борьбе за выживание, в условиях постоянной внешней опасности, когда преимуществом была способность долгое время обходиться без пищи, а значит, при малейшей возможности запасать в организме энергию в виде жировой массы [18]. Именно эта генетическая предрасположенность откладывать жировой запас с помощью инсулина в сочетании с малоподвижным образом жизни и потреблением высококалорийных продуктов вносят весомый вклад в развитие ожирения. Ожирение и его осложнения связываются с многочисленными генетическими маркерами, однако определенные гормональные, синдромные или молекулярно-генетические нарушения могут объяснить пока только менее 5% всех случаев ожирения [20]. Наиболее вероятно, что ожирение детского возраста является полиэтиологическим и реализуется при сложном взаимодействии генетических и средовых факторов [9].

К сожалению, отсутствие целенаправленного выявления ожирения у детей в России обусловливает его позднюю диагностику специалистами. Основное количество больных (до 70%) попадают под наблюдение лишь спустя 5–10 лет от начала появления избыточной жировой массы [6]. Однако в этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу самого избытка массы тела, а из-за появления у ребенка таких жалоб, как головная боль, головокружение, избыточный аппетит, жажда, боли в ногах, неприятные ощущения в области сердца, появление полос растяжения на коже, отставание полового развития у мальчиков, нарушения менструального цикла у девочек, являющихся на самом деле симптомами осложненного течения ожирения [3].

Диагностика

Клиническая оценка

Точное определение избыточной массы тела и ожирения у детей все еще остается предметом обсуждения по двум основным причинам: 1) отсутствие простого, дешевого, надежного и воспроизводимого метода измерения жировой массы у детей и подростков, а также 2) отсутствие критических значений жировой массы у детей для прогноза умеренного или высокого риска по сердечно-сосудистым либо метаболическим осложнениям у детей. Whitaker с соавторами доказали, что прогностическая значимость ожирения в детском возрасте зависит от наличия или отсутствия ожирения у одного или обоих родителей [21].

Очень важно на начальном этапе дифференцировать первичное или идиопатическое ожирение с более редкими случаями вторичного ожирения в рамках генетического синдрома, эндокринопатий, повреждений центральной нервной системы (ЦНС) или вследствие ятрогении (табл. 1).

При сборе анамнеза необходимо выяснить историю питания начиная со вскармливания в период новорожденности и в грудном возрасте (грудное или искусственное вскармливание, сроки введения прикорма и т. д.), чрезвычайно важна оценка калорийности питания. Также следует уточнить уровень физической активности, ограничений, связанных с избыточным весом; наличие храпа, сонливости, как потенциальных признаков ночного апноэ.

При объективном осмотре в первую очередь следует оценить пропорции тела, наличие или отсутствие дизморфий, которые могут указывать на определенный генетический синдром. Регистрация и графическая запись показателей роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) должны проводиться при каждом визите к врачу.

Количественная оценка жировой массы у детей и подростков

Так как увеличение жировой массы у взрослых связано с ростом заболеваемости, точная диагностика избыточной массы тела и ожирения у детей должна проводиться для определения риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний. Из-за трудностей прямого измерения жировой ткани ожирение может быть достаточно просто диагностировано с помощью показателя ИМТ. ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани как у взрослых, так и у детей [16]. Согласно определению ВОЗ, избыточная масса тела у взрослых, связанная с повышенным риском заболеваемости, диагностируется при значениях ИМТ от 25 до 30 кг/м2, а ожирение — при ИМТ, равном 30 кг/м2 и более.

T. J. Cole с соавторами разработали специфичные по возрасту и полу критические показатели на основании данных по исследованию ИМТ у детей в шести странах на разных континентах [11]. На эти карты экстраполирован риск заболеваемости у взрослых (табл. 2). Карты центильного распределения ИМТ созданы в каждой стране с учетом национальных особенностей, при их использовании за избыточную массу тела принимают значения от 85 до 95 центиля, а при ИМТ более 95 центиля диагностируют ожирение.

Методы оценки жировой массы и ее распределения

Определение ИМТ не является прямым методом оценки жировой массы и не всегда оказывается надежным прогностическим фактором сохранения и прогрессирования ожирения в будущем. ИМТ не позволяет дифференцировать количество подкожного и висцерального жира. Следовательно, необходимы дополнительные методы измерения общей жировой массы и количества жира в отдельных депо.

Измерение толщины кожной складки — простой, быстрый и недорогой метод, обычно использующийся при массовых осмотрах, дающий информацию о распределении жировой ткани на различных участках туловища. Однако сама методика требует определенного опыта у проводящего исследование для стандартизации результатов, иначе данные окажутся неточными, особенно при высоких показателях ИМТ. Толщина кожной складки над трицепсом хорошо коррелирует с жировой массой и в сочетании с ИМТ повышает чувствительность методики определения процента жировой ткани в организме [22].

Исследование биоэлектрического сопротивления (БЭС). Метод достаточно прост в исполнении, возможно быстрое получение результата, относительно дешев и неинвазивен. Тем не менее, для уменьшения погрешности результата требуется учесть факторы приема пищи, физической активности, изменение водно-электролитного баланса на фоне менструаций, острого заболевания, нарушений функции почек и др. [14]. Поэтому для повышения точности измерения его следует выполнять у пациента до приема пищи, через 1 час и более после приема жидкости, в состоянии покоя. По данным исследования, проведенного в нашем отделении, относительная масса жировой ткани более 32%, определенная методом БЭС, в возрасте 9–15 лет позволяет надежно диагностировать ожирение у девочек; у большинства мальчиков (86,7%) при ожирении масса жировой ткани превышала 28,6% [1].

Антропометрия: измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ используется в качестве метода непрямой оценки интраабдоминальной жировой ткани. Как и в случае ИМТ, имеются разночтения в определении предельных значений ОТ у взрослых. Значения ОТ более 95 см указывают на повышенный риск смертности [25]. Данный показатель является также предиктором сердечно-сосудистых и метаболических осложнений у детей [24]. Избыточное накопление висцерального или интраабдоминального жира (при отношении ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) связано с наличием метаболического синдрома у взрослых и у детей. Такие методики, как измерение толщины кожной складки и БЭС, не дают представления о массе висцерального жира. Таким образом, определение ОТ должно быть включено в клиническую практику как наименее инвазивный и наиболее дешевый способ выявления детей с повышенным риском метаболических осложнений. В настоящее время практически нет сведений о нормальных значениях ОТ у детей, но такие нормативы должны быть созданы. По данным, полученным нами при обследовании 75 детей 9–14 лет с ожирением в сравнении с 45 детьми без ожирения, подобранных по возрасту, 96% мальчиков с ожирением имели ОТ более 74 см, а все девочки с ожирением — ОТ более 70 см [1].

Лабораторные исследования

На первом этапе дополнительные исследования включают: оценку липидного профиля, функций печени, исследование глюкозы и инсулина плазмы натощак, функции щитовидной железы. Тест толерантности к глюкозе проводят для исключения нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), или СД 2-го типа у детей с отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа, либо метаболическому синдрому. При обнаружении признаков, подозрительных на наличие синдрома Кушинга, проводится исследование уровня кортизола в сыворотке крови или в моче.

Дальнейшее углубленное обследование, включая генетическое, требуется детям начиная с грудного и раннего возраста при наличии у них гипогликемии либо требующих частых кормлений, а также при выявлении характерных стигм. Примерами подобных состояний могут быть: персистирующая гиперинсулинемия с гипогликемией у грудных детей, гипогликемия при синдроме Беквита–Видеманна, дизморфические проявления при синдромах Прадера–Вилли или Лоренса–Барде–Бидля.

Лечение

Дети даже с незначительным избытком массы (ИМТ в пределах 85–95 центилей) имеют повышенный риск дислипидемии и инсулинорезистентности. Напротив, частота дислипидемии, гипертензии и НТГ низкие в группе детей с ИМТ менее 85 центиля для своего возраста. Таким образом, коррекция диеты с расширением двигательной активности должна быть рекомендована детям с ИМТ от 85 до 95 центиля, а в отношении детей и подростков с ИМТ более 95 центиля или имеющих метаболические, ортопедические или сердечно-легочные осложнения либо испытывающих значительный психологический стресс должны использоваться более интенсивные методы терапии (рис. 2).

Большинство метаболических осложнений детского ожирения проявляются в подростковом возрасте. Тем не менее, начало лечения оправдано уже в детском возрасте. Во-первых, тяжелое ожирение у детей раннего возраста и дошкольников уже может сопровождаться синдромом апноэ во сне или ортопедической патологией (например, болезнью Бланта). Во-вторых, у части детей нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2-го типа, дислипидемия и артериальная гипертензия развиваются до начала пубертата. В-третьих, избыточная прибавка в массе в возрасте от 2 до 10 лет повышает риск ожирения взрослого и нарушенной толерантности к глюкозе, особенно при наличии у родителей ожирения или СД. В-четвертых, у детей 3–8 лет выявляются ранние сосудистые изменения, что свидетельствует о начале зависимого от ожирения атеросклероза уже в детском возрасте. Наконец, вмешательство с целью предотвращения и обратного развития ожирения на ранних стадиях, возможно, будет более успешным, чем лечение сформировавшегося тяжелого ожирения подростков и взрослых.

Целевые установки лечения детского ожирения, учитывая продолжающийся линейный рост детей, должны быть индивидуализированы. Первоначальной целью должно стать восстановление баланса между поступлением энергии и ее затратами; в случаях с явно избыточным поступлением калорий необходимо сократить их прием, одновременно увеличивая расходование энергии.

Стабилизация массы тела у растущих детей постепенно приводит к снижению ИМТ. Исследования, проведенные у взрослых, позволяют предположить, что снижение массы тела на 5–10% со скоростью 0,5 кг/неделю и поддержание достигнутой массы на протяжении 2–5 лет может повысить чувствительность к инсулину, нормализовать толерантность к глюкозе, снизить АД, концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, скорригировать нарушения сна. Таким образом, дети с ожирением и их лечащие врачи должны стремиться к любому снижению ИМТ. Долгосрочными целями лечения ожирения у детей должно быть сокращение ИМТ менее 95 центиля, а также обратное развитие и профилактика сопутствующих заболеваний.

Желаемые изменения образа жизни будут достигнуты скорее, когда скоординированы усилия пациента и его семьи. Долгосрочный успех требует продолжительной программы лечения; опыт терапии у взрослых показывает, что прекращение терапевтического вмешательства вновь приводит к прибавке в массе у подавляющего большинства пациентов [4]. Нарушения пищевого поведения и другие психологические нарушения нередки у больных ожирением и требуют отдельного подхода, иначе лечение будет неэффективным.

Родители в первую очередь формируют окружение ребенка и, следовательно, им принадлежит ключевая роль в профилактике и устранении проблем, связанных с избыточным весом. Поведение родителей и стиль питания в семье являются решающими факторами в формировании здорового образа жизни, правильного осознания чувства голода и сытости [15]. В разработанной сотрудниками нашего отделения программе снижения массы тела у детей с изменением поведения при участии семьи основным объектом воздействия наряду с ребенком являются его родители, занятия с которыми проводятся отдельно по тем же темам, что обсуждаются с детьми [2].

Общие подходы к лечению ожирения у детей могут быть сформулированы следующим образом:

• начинать лечение как можно раньше;
• семья должна быть готова к изменениям образа жизни;
• обучение членов семьи по вопросам осложнений ожирения;
• вовлечение членов семьи в программу лечения;
• программы лечения должны нацеливать на постепенное снижение массы тела, не использовать краткосрочные диеты или программы быстрого снижения массы тела;
• члены семьи должны научиться контролировать питание и двигательную активность;
• программа должна помочь семье постепенно провести изменения в питании или двигательной активности (сначала 2–3 изменения). Оценка эффективности программы и поддержка со стороны врача — не реже 1 раза в 2 недели;
• не должно быть критики со стороны врача, напротив — поддержка и поощрение достигнутых успехов;
• привлечение команды специалистов (диетолог, психолог, специалист по лечебной физкультуре).

В качестве советов родителям детей с ожирением предлагаются:

1. Находить поводы похвалить ребенка за его поведение.
2. Никогда не использовать пищу в качестве вознаграждения.
3. Договориться с ребенком о «вознаграждении» с его стороны за перемены в поведении самих родителей (больше времени, проведенного с ребенком, совместные прогулки, игры, изменения в собственном питании и др.).
4. Установить ежедневные часы для приема пищи всей семьей.
5. Родители должны решить, какую пищу предлагать и в какое время, а ребенок решает, есть ее или нет.
6. Предлагать ребенку выбор только между продуктами здорового питания (не «яблоко или пирожное») и между вариантами двигательной активности (но не «телевизор или прогулка»).
7. Исключить соблазны (изъять из дома продукты с высоким содержанием жира и сахара).
8. Самому быть примером (в плане питания, двигательной активности).
9. Быть последовательным.

Подходы к питанию: небольшое ограничение калорийности безопасно и может дать эффект, когда дети с ожирением и их родители мотивированы на долговременное изменение пищевых привычек и при этом получают постоянную поддержку. Примером подобной программы, направленной на работу с семьей ребенка, является «диета-светофор» [23]. Значительное снижение массы тела встречается редко и обычно кратковременно, пока сокращение калорийности пищи сопровождается значительным расходованием энергии. Однако диеты с резким ограничением калорийности не могут соблюдаться длительно и являются потенциально опасными, т. к. значительное ограничение калорийности приводит к дефициту витаминов, минералов и микронутриентов, замедляют рост и минерализацию костей, снижают скорость линейного роста и приводят к нарушениям менструального цикла. Продление резкого ограничения калорийности пищи приводит к фрустрации и может привести к быстрой смене циклов «голодания» и обжорства в тщетной попытке похудеть.

Наиболее рационально обучение детей и родителей принципам рационального питания, которое может соблюдаться сколь угодно долго. Рациональное питание должно быть: сбалансированным по основным компонентам (белки 12–15%, жиры менее 30%, углеводы 55% от калорийности суточного рациона); регулярным; дробным (3 основных и 2 дополнительных приема пищи) с правильным распределением калорийности в течение суток (завтрак — 25%, обед — 30%, ужин — 25% и дополнительные приемы — по 10%); разнообразным с учетом вкуса и кулинарных возможностей; включающим свежие фрукты и богатые клетчаткой овощи (несколько раз в день); ограничивающим жиры (особенно животные); ограничивающим быстроусвояемые углеводы и умеренно ограничивающим медленно усвояемые (картофель, макаронные изделия, хлеб, преимущественно из муки грубого помола, каши); максимально ограничивающим потребление колбас, сосисок, полуфабрикатов и кондитерских изделий, содержащих так называемые «скрытые» жиры.

Использование диеты в сочетании с регулярными физическими нагрузками доказало свою эффективность в краткосрочных программах лечения ожирения у детей. Однако, как показывает клинический опыт специалистов разных стран, для сохранения эффекта снижения ИМТ и уменьшения риска развития заболеваний, сопряженных с ожирением, требуется долгосрочное изменение стиля поведения.

Всемирная организация здравоохранения в 2004 году выступила с инициативой: «Глобальная стратегия по диете, физической активности и здоровью», ключевым элементом которой в первую очередь являются клинические программы, подкрепленные профессиональным и терапевтическим обучением, направленным на снижение веса. Программы, составленные с учетом рекомендаций Экспертного комитета по диагностике и лечению ожирения [8], включают работу с группой, индивидуальные консультации по пищевому поведению, вовлечение членов семьи в процесс обучения, изменения стиля жизни, умеренное ограничение калорийности с целью снижения массы тела на 5–10% и уменьшения риска осложнений, программу физических упражнений с правом выбора вида двигательной активности и отказом от малоподвижного образа жизни, умение сохранить достигнутые результаты и предотвратить рецидив прогрессирующего ожирения. Основными задачами обучения должны быть: формирование медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности за свое лечение [5].

В соответствии с Федеральной программой «Здравоохранение» в большинстве случаев ответственность за лечение детей с ожирением возлагается на врача первичного звена (поликлиники). Очень важно своевременно выявить детей с избыточной массой и начать работу с ними до того, как разовьется ожирение. Рекомендации по питанию должны быть даны на приеме. Они включают: ознакомление с пирамидой питания (рис. 3), исключение всех сладких напитков, в том числе газированных высококалорийных напитков; употребление обезжиренного молока детьми старше двух лет; контроль за порциями; увеличение потребления фруктов и овощей; сокращение блюд быстрого питания, а также советы по ежедневным физическим нагрузкам. Еженедельный контроль массы тела в поликлинике помогает отследить эффективность выполнения рекомендаций; если это окажется недостаточным, проводится консультирование специалистом-диетологом либо включение в одну из программ по снижению массы тела. Если у ребенка помимо ожирения имеются следующие особенности: быстрая прибавка в сочетании с задержкой роста, черты генетического синдрома, неврологические нарушения, аномальное распределение подкожно-жировой клетчатки, требуется консультация специалистов (эндокринолог, генетик, невропатолог).

Все дети и подростки с ожирением (ИМТ > 95 центиля), безусловно, требуют лечения. Дети с дефицитом массы тела в раннем возрасте и последующей быстрой прибавкой массы имеют более высокий риск ожирения, НТГ и СД 2-го типа [12]. Этим детям также необходима консультация специалиста.

Детям с ожирением и сопутствующими состояниями: апноэ во сне, НТГ, гипертензия, жировой гепатоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), дислипидемия, требуется помощь специалистов в области детской эндокринологии, гастроэнтерологии, нутрициологии, кардиологии, лечебной физкультуры, ортопедии, психологии; их усилия могут быть объединены в рамках специализированной клиники (центра) по лечению ожирения. В настоящее время, пока не предложены эффективные и безопасные методы лечения тяжелого ожирения у детей, должны использоваться интенсивные методики в течение ограниченного промежутка времени в условиях специализированного центра, в рамках всесторонней долгосрочной программы лечения. Интенсивные методы лечения ожирения включают низкокалорийную диету и фармакотерапию.

Профилактика

Пропаганда здорового образа жизни в целях профилактики ожирения должна начинаться в школе и затем распространяться на все общество [13]. Системе образования следует пересмотреть свою политику в плане обеспечения детей продуктами здорового питания (это касается меню школьных столовых, ассортимента буфетов, автоматов с напитками и др.). Должны быть введены образовательные программы в школах по обучению правильному питанию, основам здорового образа жизни, управлению массой тела. В школьных столовых и буфетах должна быть предоставлена возможность выбора свежих фруктов и овощей, а также продуктов с низким содержанием жира [17].

Первым шагом на пути к расширению двигательной активности детей должно стать ограничение малоподвижных занятий. Другим важным элементом должна стать доступность занятий спортом, спортивными играми как в школе, так и по месту жительства. Физические упражнения должны приносить удовольствие, а не являться наказанием.

Скрининговые программы по выявлению ожирения и его осложнений должны быть узаконены, врачам и медицинским сестрам, работающим в первичном звене здравоохранения, следует выявлять детей с ожирением и его осложнениями при профилактических осмотрах. В идеале, при наличии средств, дети с избыточной массой тела (ИМТ более 85 центиля) и их родители должны получать консультации по способам коррекции массы тела и пользе от ее снижения, а дети с ожирением (ИМТ > 95 центиля) должны проходить скрининг на выявление гипертензии, дислипидемии, нарушений опорно-двигательного аппарата, синдрома ночного апноэ, патологии желчного пузыря, инсулинорезистентности и при обнаружении данных проблем направляться к соответствующим специалистам для уточнения диагноза и включения в программу терапии.